导读：重度二尖瓣环钙化（MAC）患者一直是二尖瓣手术中的“高难度人群”，常规外科置换和经皮 TMVR 均面临较高并发症和死亡风险。来自梅奥诊所的这项单中心研究系统评估了经心房入路、球囊扩张型瓣膜经导管二尖瓣置换术（TA-TMVR）在重度 MAC 患者中的手术效果及中长期生存结局。研究显示，该术式在高危患者中具有较高的技术成功率、可接受的围术期死亡率，并首次报告了 3 年和 5 年随访生存数据，为复杂 MAC 患者提供了一种介于传统外科与经皮介入之间的可行治疗选择。
摘 要
目的：评估经心房经导管二尖瓣置换术(Transatrial Transcatheter Mitral Valve Replacement，TA-TMVR)使用球囊扩张瓣膜治疗重度二尖瓣环钙化(Mitral Annular Calcification，MAC)的手术及中期临床结局，包括1年、3年和5年生存率。
展开剩余89%方法：我们回顾性分析了2014年至2024年期间接受经心房经导管二尖瓣置换术使用球囊扩张瓣膜治疗重度二尖瓣环钙化的患者。
结果：25例患者(68%为女性，平均年龄75岁)因二尖瓣疾病接受经心房经导管二尖瓣置换术(92%为重度狭窄，52%为中度至重度二尖瓣反流)。既往心脏手术史较常见(48%)。美国胸外科医师学会(Society of Thoracic Surgeons，STS)预测手术死亡风险中位数为9%(2%-26%)。大多数患者为纽约心脏协会(New York Heart Association，NYHA)心功能分级III级或IV级(76%)。术前左心室射血分数(Left Ventricular Ejection Fraction，LVEF)为66%。68%的病例同时施行了合并手术(11例主动脉瓣置换术(Aortic Valve Replacement，AVR)，6例室间隔心肌切除术，9例其他手术)。24例患者使用Sapien 3瓣膜；大多数瓣膜经过改良，添加了毡片裙边以改善封堵。24例患者施行了前叶切除术。手术死亡率为12%。住院时间中位数为14天。术后左心室射血分数为64%，二尖瓣平均跨瓣压差为5 mmHg。6例患者出现瓣周漏(Paravalvular Leak，PVL)；其中3例成功接受了经导管封堵术。这些患者中有1例因持续溶血而需要经皮瓣中瓣手术。1年、3年和5年生存率分别为68%、59.5%和50.6%。
结论：对于重度二尖瓣环钙化的高危患者以及需要同期合并手术的患者，经心房经导管二尖瓣置换术使用球囊扩张瓣膜是一种可行且耐久的治疗选择，为解剖结构复杂或其他原因无法手术的病例提供了传统手术的替代方案。
手术技术
经心房经导管二尖瓣置换术使用球囊扩张瓣膜的手术技术已有文献报道。手术技术在研究期间不断演进，改进措施包括对瓣膜前部裙边进行扇形修剪以降低左心室流出道(Left Ventricular Outflow Tract，LVOT)梗阻的风险，使用引导缝线实现精确的心房定位，以及增加毡条以加强心房固定。我们通过正中胸骨切开在体外循环(Cardiopulmonary Bypass，CPB)下施行该手术。根据患者解剖结构和合并手术的需要，通过左心房切开或经房间隔途径实现左心房入路。评估二尖瓣，特别关注二尖瓣环钙化的范围、分布和严重程度。所有病例术前均复查计算机断层扫描(Computed Tomography，CT)，使用虚拟瓣膜建模评估预测的新生左心室流出道面积。新生左心室流出道面积<2.0 cm²被认为是高风险。其他高风险特征包括基底部室间隔肥厚、主动脉二尖瓣夹角锐角以及严重的前叶钙化妨碍移位。
如果存在左心室流出道梗阻的高风险，则施行横向主动脉切开术，并按标准方式进行经主动脉室间隔心肌切除术。此外，切除二尖瓣前叶及其腱索以进一步降低左心室流出道梗阻的风险，而后叶保持完整。
瓣膜尺寸根据术前计算机断层扫描和术中直接测量二尖瓣环直径确定。选择合适尺寸的Sapien主动脉瓣膜并在后台准备。根据瓣膜尺寸，使用连续4-0 Prolene缝线将高度约10-15mm的毡片裙边环形缝合在瓣膜流入部分，以增强与钙化瓣环的封堵效果。裙边的三分之一被扇形修剪以避免左心室流出道梗阻。瓣膜部分压握，扇形修剪部分朝向左心室流出道对齐(图1A)。
图1 球囊扩张主动脉瓣膜经心房经导管二尖瓣置换术治疗二尖瓣环钙化患者 A：改良的Sapien 3瓣膜，带有扇形修剪的毡片裙边；AM，前内侧交界；PM，后外侧交界。B：植入并固定的假体术中视野，显示有和无环形带垫片缝线加毡条加固的情况
图2 胸部计算机断层扫描显示广泛的二尖瓣环钙化
在前外侧、后内侧和后瓣环中点放置三根2-0 Prolene引导缝线，大约相隔120度。引导缝线穿过支架中段，位于瓣膜裙边相应的交界处，以辅助释放时的定向，并允许更靠近心房的位置。然后将瓣膜降至位置并用Rummel止血带固定。在瓣膜下降过程中注意保持同轴对齐，以防止倾斜或不对称释放，特别是在严重不对称钙化的情况下。
将球囊插入Sapien瓣膜并充气至标称容积以释放瓣膜。球囊充气在直视下缓慢进行。为便于释放，我们使用Certitude输送系统。释放后系紧三根引导缝线。然后从心房侧将环形的2-0带垫片Ethibond缝线穿过支架、心房组织和额外的毡条(图1B)。
用生理盐水充盈左心室以评估瓣叶活动度并检测瓣周漏。施行经食管超声心动图以确认瓣膜位置，评估跨瓣压差，并验证无瓣周漏或左心室流出道梗阻。
讨论
重度二尖瓣环钙化患者由于其潜在疾病和相关合并症而面临较高的手术发病率和死亡率。虽然与药物治疗相比，对该人群进行干预与生存率改善相关，但手术风险仍然很大，特别是标准的外科二尖瓣置换术。因此，手术常常被推迟，直到患者出现明显症状和虚弱。因此，这些高危患者的最佳治疗策略仍然是心脏病学家和心脏外科医生面临的临床挑战。
侵袭性最小的治疗方法是经股静脉入路的经房间隔经导管二尖瓣置换术(Transcatheter Mitral Valve Replacement，TMVR)。尽管具有理论优势，但经房间隔途径受到若干手术挑战的限制，包括瓣膜位置不良、移位、瓣周漏和左心室流出道梗阻的风险。临床结局各不相同，许多研究报告了较低的技术成功率和较高的死亡率。2012-2015年的瓣中二尖瓣环钙化全球注册研究(Valve-in-MAC Global Registry)是一项多中心研究，分析了116例通过经房间隔、经心尖或经心房途径接受经导管二尖瓣置换术的患者，发现总体技术成功率为76.7%，14.7%需要第二个瓣膜。左心室流出道梗阻发生率为11.2%。30天死亡率为25%，1年死亡率为53.7%。在不同途径中，与经房间隔和经心尖途径相比，经心房组1年时的死亡风险较低。这与该研究的早期结果一致，即经心房入路具有更高的技术成功率和更低的30天死亡率。
美国胸外科医师学会/美国心脏病学会经导管瓣膜治疗注册研究(STS/ACC Transcatheter Valve Therapy Registry)确定了903例接受瓣中瓣、瓣中环和瓣中二尖瓣环钙化手术的患者。其中100例患者接受了瓣中二尖瓣环钙化的经导管二尖瓣置换术，仅2%采用经心房入路。左心室流出道梗阻发生率为10%，30天死亡率为21.8%。与瓣中环和瓣中瓣手术相比，瓣中二尖瓣环钙化的手术成功率最低，再次干预率最高。这些研究以及Yoon等的研究强调了二尖瓣环钙化经导管二尖瓣置换术的技术难度和较高的死亡风险，特别是通过经房间隔途径施行时。MITRAL试验评估了31例瓣中二尖瓣环钙化患者的所有三种入路途径。61例患者(66%)因左心室流出道梗阻或瓣膜栓塞的高风险而被排除。患者接受预防性酒精消融以帮助预防左心室流出道梗阻，最常见于经房间隔患者。在纳入的患者中，经心房技术成功率为73.3%，而经房间隔入路为80%。30天总死亡率为16.7%(经心房21.4%，经房间隔6.7%)，1年总死亡率为34.5%(经心房38.5%，经房间隔26.7%)。
几项较小规模的研究专门调查了经心房经导管二尖瓣置换术。结果差异很大，技术成功率、并发症和死亡率各不相同。Awtry等分析了2014年至2021年美国胸外科医师学会数据库中104家医院的222例经心房经导管二尖瓣置换术病例。手术死亡率和主要心脏不良事件分别发生在10.4%和22.5%的患者中。
尽管存在差异，这些专门的经心房研究报告了始终如一的高技术成功率，这与我们的研究结果一致。我们的研究实现了100%的技术成功率，30天死亡率为12%，1年死亡率为32%。未观察到左心室流出道梗阻，三例患者在随访期间需要经皮瓣周漏封堵术。这些患者中有一例因瓣周漏封堵后持续溶血而需要经皮瓣中瓣手术。在发生需要经房间隔封堵的瓣周漏的患者中，超声心动图术中仅检测到微量瓣周漏，瓣周反流的最大程度为轻度。瓣周漏更常发生在严重、不对称钙化的情况下，尽管瓣膜尺寸合适，但限制了环形封堵。随后需要干预的瓣周漏进展很可能与瓣环回缩或重塑有关。经心房研究中左心室流出道梗阻的低发生率支持了前叶切除术和室间隔心肌切除术的益处。缺乏左心室流出道梗阻尤为重要，因为这种并发症往往是致命的，据报道发生时死亡率超过50%。值得注意的是，我们的3年和5年生存率分别为59.5%和50.6%。据我们所知，此前没有单中心系列研究报告了该手术后3年和5年的生存率；大多数现有出版物仅描述了早期结局。
我们的技术包括前叶切除术、必要时的室间隔心肌切除术以及瓣膜锚定。我们对裙边进行了改良以优化封堵并最大限度地减少瓣周漏。我们进一步对面向左心室流出道的裙边进行扇形修剪以降低其高度并减轻左心室流出道梗阻的风险。使用引导缝线实现最佳瓣膜定位，允许在更靠近心房的位置释放，以限制向左心室流出道的突出。此外，我们在带垫片缝线中加入了毡条，将瓣膜的心房部分固定到周围的心房组织，以增强假体稳定性和支撑。这些通过手术经验发展而来的改进措施为手术的技术成功做出了贡献。4%的瓣周漏患者中有一例因溶血而需要瓣中瓣手术，相比之下，某些经房间隔系列研究中高达20%。
尽管如此，手术风险依然存在。我们遇到了一例与输送系统尖端和该患者群体中通常较小的左心室腔相关的左心室游离壁破裂病例。该破裂得到了成功的直接修补并用毡条加固。这凸显了二尖瓣环钙化经导管二尖瓣置换术的固有风险，即使采用经心房入路。我们队列中的高龄和合并症负担(由美国胸外科医师学会预测死亡风险高所反映)与既往研究相似，并导致了观察到的总体死亡率。有迹象表明，通过更好的患者选择可以改善结局。这可以从MITRAL试验中看出，66%解剖结构不利的患者被排除在外。尽管纳入标准严格，但在2年时，MITRAL试验中约39.3%的瓣中二尖瓣环钙化患者死亡，在5年时全因死亡率为67.9%。这与二尖瓣环钙化人群的高龄和合并症负担一致，无论技术和患者选择如何。令人鼓舞的是，研究发现，成功干预的患者在干预后2年和5年内均获得了良好的症状缓解。
经心房和经房间隔经导管二尖瓣置换术之间的决策应基于解剖学考虑以及患者的虚弱程度和合并症进行个体化。值得注意的是，我们的结果和其他研究表明，在解剖学上可行的情况下，经心房途径可产生优异的血流动力学结局，并且器械相关并发症较少。我们的结果凸显了经心房途径对于经房间隔途径解剖结构不利(肥厚的基底部室间隔、狭窄的新生左心室流出道、缺乏环形钙化以锚定经导管瓣膜)或需要同期外科手术的患者的价值。Guerrero等分析了87例接受经皮瓣中二尖瓣环钙化手术患者的二尖瓣环钙化评分，他们发现二尖瓣环钙化评分≤6的患者栓塞/移位率为60%，二尖瓣环钙化评分≥7的患者栓塞/移位率为9.7%，特别是二尖瓣环钙化评分≥9的患者没有发生栓塞或移位。
在我们的系列研究中，11%的患者需要同期主动脉瓣置换术，这凸显了开放途径在一次手术中治疗复杂多瓣膜疾病的优势。因此，经心房经导管二尖瓣置换术扩大了可以接受二尖瓣疾病确定性治疗的重度二尖瓣环钙化患者的范围。外科医生继续完善手术技术以优化结局非常重要。毫无疑问，经房间隔技术将继续演进，辅以诸如LAMPOON、酒精室间隔消融和专用二尖瓣器械等技术。
总之，对于重度二尖瓣环钙化的选定患者，特别是那些需要同期手术的患者，经心房经导管二尖瓣置换术代表了一种可行且有效的策略。我们的研究结果增加了越来越多支持这种方法的证据，特别是对于解剖结构复杂的高危患者。我们的结果与最近的美国胸外科学会(American Association for Thoracic Surgery，AATS)专家共识文件一致，该文件强调患者选择和机构经验是重度二尖瓣环钙化二尖瓣手术结局的关键决定因素。二尖瓣环钙化的管理在技术上仍然具有挑战性，并伴有显著的手术风险。共识文件强调了可用外科方法的复杂性，并强调了基于患者风险特征、解剖结构和中心专业知识进行个体化决策的重要性。值得注意的是，该文件认可经心房经导管二尖瓣置换术对于标准二尖瓣置换术禁忌风险高的高度选择性患者是一种合理的选择。我们的研究为有关经心房经导管二尖瓣置换术的有限文献增添了新的中期随访数据。据我们所知，此前没有单中心系列研究描述了早期术后阶段之后的结局。这些发现凸显了经心房经导管二尖瓣置换术在选定的高危患者中的潜在耐久性以及相对于经皮经导管二尖瓣置换术的潜在优势。我们队列中的5年生存率为50.6%，与MITRAL试验的瓣中二尖瓣环钙化(ViMAC)组相比更有利，后者的5年生存率约为32.1%。虽然必须承认患者选择和手术方法的差异，但这些结果表明，对于适当选择的重度二尖瓣环钙化患者，经心房经导管二尖瓣置换术可能提供更持久的结局。美国胸外科学会关于二尖瓣环钙化二尖瓣手术的专家共识文件强调了对混合和经导管方法需要更多数据，我们的结果提供了重要证据来填补这一空白，特别是在远期结局方面。经心房经导管二尖瓣置换术代表了解剖结构复杂患者传统开放手术和经皮经导管二尖瓣置换术之间的一种有价值的外科混合方法。我们的技术改进包括常规前叶切除术、室间隔心肌切除术、瓣膜裙边扇形修剪、引导缝线定位和心房固定，可作为采用这种方法的中心的模板。通过进一步的前瞻性评估以及患者选择和瓣膜准备标准化方案的制定，经心房经导管二尖瓣置换术有潜力成为重度二尖瓣环钙化背景下二尖瓣功能障碍患者治疗算法的组成部分。
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编译：黄琰
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